吕医保发〔2022〕39号

各县（市、区）医疗保障局，局机关各科室，市医保中心：

       为贯彻落实《国家标准化管理委员会关于下达第八批社会管理和公共服务综合标准化试点项目的通知》（国标委发〔2022〕26号），制定《吕梁市医疗保障服务综合标准化试点实施方案》，现将方案印发给你们，请遵照执行。

       （此件主动公开）

吕梁市医疗保障局

2022年10月24日

吕梁市医疗保障服务综合标准化试点实施方案

       为贯彻落实《国家标准化管理委员会关于下达第八批社会管理和公共服务综合标准化试点项目的通知》（国标委发〔2022〕26号）以及国家医疗保障局印发《医疗保障标准化工作指导意见》的要求，积极做好“吕梁市医疗保障服务综合标准化试点”工作，打造吕梁特色的医疗保障服务标准综合体，以标准化促进我市医保服务均等化、普惠化、便捷化，提升医保服务质量，努力满足不断增长的社会医保服务需求，根据《社会管理和公共服务综合标准化试点实施细则（试行）》，结合我市实际，制定本实施方案。

       一、总体要求

       以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话和《关于建立健全基本公共服务标准体系的指导意见》的重要指示精神，牢固树立和贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展理念，按照“保基本医疗、保基金安全、保可持续发展、防廉政风险，提高经办服务能力、提高人民群众获得感”的工作思路，以国家基本公共服务标准为基础，健全我市医保服务制度，完善服务范围与服务标准，建立健全科学的医保服务标准体系，充分发挥标准化的支撑引领作用，提升我市医保服务质量和水平，满足人民群众日益增长的医保服务需求，形成可复制可推广的经验，为国家医保服务标准的制定完善和标准实施提供重要参考。

       二、试点目标

       通过试点，细化充实医保服务事项，建立医保服务标准体系，探索医保基础共性标准研究，完善覆盖医保基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范，优化快捷高效、方便实用的医保公共服务标准，建立医保绩效考核和服务评价标准，实现医保服务均等化，提升医保服务水平。

       ——医保服务标准体系全面建立。完善医保服务事项，建立涵盖服务基础、支撑保障、服务提供、服务评价的吕梁市医保服务标准体系，标准覆盖服务管理、服务提供、服务监督全过程的80％以上，使吕梁市医保服务领域有标可依。

       ——医保服务标准实施机制健全。完善动态调整机制、标准实施监测机制，建立健全高效、可持续的标准体系长效实施机制。

       ——医保服务均等化水平稳步提高。建立覆盖城乡、布局合理、形式多样、功能齐全的，与吕梁市经济发展相适应的医保服务体系，基本医保参保率达到95％，医保政务服务“好差评”满意率达到90％，医保政务服务事项线上可办率80％，医保政务服务事项窗口可办率100％。

       三、主要任务

       （一）明确医保服务事项和标准目录

       1．细化医保服务事项清单。依据《国家基本公共服务标准（2021年版）》，全面理清吕梁市医保服务事项，按条目方式逐项细化分类，确保服务事项分类科学、名称规范、指向明确。

       2．建立医保服务标准体系和目录。在《国家基本公共服务标准（2021年版）》的基础上，依据医保服务综合标准化对象和标准体系结构要素，结合吕梁市医保工作的现状特征，构建包括通用基础标准体系、服务提供标准体系、支撑保障标准体系、监督评价标准体系等子体系的吕梁市医保服务标准综合体，进一步细分各体系涵盖的内容，研究确定吕梁市医保服务事项所必需的标准规范，编制医保服务标准目录，以标准体系为总引领推动吕梁市医保服务标准化。

       （二）加强医保服务标准规范的制定

       在现有国家标准、行业标准、地方标准的基础上，健全完善医保服务在信息化建设、档案管理、通用性服务、基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助、信息披露与咨询、医保基金管理、经办管理、医药机构日常管理、医药机构服务管理、医保主体信用管理、服务质量监督与评价等事项的标准和规范。

       （三）建立医保服务标准实施机制

       制定医保服务标准体系宣贯方案，及时开展医保服务标准的宣贯培训工作；结合吕梁市经济发展、空间布局、人口结构和变动趋势等因素，完善标准动态调整、标准实施监测等标准化管理机制，对医保服务项目、服务对象及内容、质量标准等适时进行调整。促进标准信息公开共享，开展标准实施监测预警，加强实施结果反馈利用，推动标准水平动态有序调整，建立健康、可持续的长效实施机制。建立定期巡查制度，加强医保服务机构运营管理及服务质量大数据管理，推行“双随机、一公开”监管模式。

       （四）打造医保服务标准化试点标杆

       针对医保经办机构、医药机构等医保服务单位，选取3－5家开展标准化试点建设，打造医保服务标准化试点标杆。试点标杆要根据标准体系规定的服务事项、服务提供、支撑保障、服务规范等严格落实标准化建设要求，按服务评价的要求开展满意度测评，促进标准的推广实施。

       （五）开展医保服务标准实施效果评价

       建立健全标准实施的自我评价和持续改进机制，建立标准实施情况的检查、考核机制，组成自评小组，定期组织内部检查、自我评价及第三方评价，并根据评价结果实施改进，形成医保服务标准化工作的良性循环。

       四、工作计划

       （一）前期研究阶段（2022年9月—2022年10月）

       编制试点实施方案，细化试点工作内容，明确部门职责分工，明确试点工作思路和时间节点，做好宣传发动工作，组织开展前期重大问题研究和相关准备工作。

       开展调查研究，对吕梁市医保服务机构和单位开展实地调研，总结吕梁市医保服务体系现状，分析医保服务的实际需求，为吕梁试点的开展打下坚实的基础。

       （二）构建标准体系（2022年11月—2022年12月）

       按照《国家基本公共服务标准（2021年版）》的要求，结合吕梁市社会经济发展的实际情况，全面梳理制定吕梁市医保服务事项清单，逐项细化分类，明确服务对象、服务内容、服务标准、责任单位等。

       构建医保服务标准体系。整理分析现行国家、行业、地方标准和法律法规，根据吕梁市医保服务发展现状和规划，明确医保服务必需的标准规范，按照科学规范、层次分明、指向明确的原则，完善吕梁市医保服务标准体系框架，编制医保服务标准目录，确定需要制定的标准清单。

       （三）研究制定标准（2023年1月—2023年3月）

       按照GB／T1．1、GB／T13016、GB／T13017和GB／T24421的要求，根据吕梁市医保服务事业发展的急需程度，研制医保服务的相关标准。整合现有国家、行业、地方标准，补充完善吕梁市医保服务的标准规范，重点制定服务管理、服务提供、服务监督和评价等方面的医保服务规范或标准，建立既与国内医保服务现行法律、法规和标准相互协调，又充分体现吕梁市医保服务的现状和特点的医保服务标准体系。

       （四）实施标准规范（2023年4月—2024年4月）

       实施应用标准。标准发布后，在吕梁市组织标准的宣贯培训，促使医保服务经办机构、医药机构等及时应用标准，推动标准的有效实施，确保标准落到实处；选定标准实施的示范点，实施应用医保服务标准，建设医保服务标准化试点标杆。

       健全标准实施机制。建立标准体系自我评价机制，重点针对服务管理、服务提供等进行内部自查，提出需要改进的问题及措施；建立标准应用的反馈机制，适时监测标准应用情况，及时掌握标准实施的效果，确保标准的科学性、可操作性，保障标准实施的高效性、持续性。

（五）验收总结阶段（2024年5月—2024年8月）

开展试点评估工作，从工作机制、试点目标、建设任务、实施进度和效果评价等方面对各项试点工作进行全面总结，根据评估结果对试点的工作任务进行提升优化，持续改进标准体系，确保各项任务高质量高标准完成，向上级部门及时提出考核验收申请，迎接考核验收。加强医保服务标准化工作的巩固提升和常态建设，将吕梁市建设成为医保服务综合标准化的标杆。

五、工作要求

（一）加强组织领导

将医保服务综合标准化试点列入吕梁市医保局重点任务，建立统一管理、分工负责、协同推进的工作机制，成立吕梁市医保服务综合标准化试点工作领导小组，对试点工作进行统一领导、统一组织，对试点中的重大问题进行研究、决策，研究解决医保服务标准体系建设中跨部门、跨行业的重大问题。试点各相关单位要切实提高思想认识，建立工作机制，明确工作职责，强化人员保障，落实试点各项工作的任务分工、成果指标、时间节点等，确保试点工作有效推进，试点成果落地实施。

（二）落实资金保障

市医疗保障局负责申报、落实标准化试点的各级资金及奖励，凝聚各方力量，积极申请上级部门的标准化专项经费，确保相关经费足额拨付到位，确保标准化试点工作稳步开展。

（三）加强试点监管

医保服务综合标准化试点工作涉及群众的切身利益，标准实施的效果关系到党和政府的形象。领导小组应对试点工作加强指导监督，相关部门对标准的实施加强监管，及时发现问题、纠正偏差。定期组织开展试点改革实施成效评估，确保改革有序、有效开展，根据评估成果不断完善改革探索和实践。

（四）强化责任担当

各县（市、区）医保局、医保中心应明确专人负责试点工作，切实履行部门职责，扎实推进工作，将试点工作完成情况纳入单位绩效考核。建立定期会议制度，畅通沟通机制，及时交流、研究解决试点过程中出现的各种问题。充分发挥政府、社会的作用，充分尊重基层的首创精神，处理好各方面的关系、发挥各方的主观积极性。要做好医保服务标准宣传和政策解读，加强相关标准基础理论和政策应用研究，加强在职人员的培训，严格落实医保服务标准，强化监督问责，确保责任到位、任务落实。